根据病人情况，门诊病历需要书写性别年龄和就诊时间，发病症状，病史，需要做的检查和初步诊断，治疗方案等。

根据您的情况门诊病历需要书写性别年龄和就诊时间，发病症状，病史，需要做的检查和初步诊断，治疗方案等?

《病历书写基本规范》规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历!

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为！

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；

病历书写应当使用中文和医学术语?

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文？

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确;

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名;

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历;

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任?

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书;

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字！

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

法律专家解病历作为患者病情和病史的记载体具有治疗和证据两个方面的功能。

从治疗的角度来看，医师通过病历了解患者的病情发展、变化过程！

转诊时，是新接诊医师了解患者病情的依据之一，病历对患者病情和已采取的治疗措施及疗效的客观记载，也是医师选择治疗方案的依据之一？

从处理医患纠纷事务的角度来看，病历具有证据功能，病历的客观记载是认定医方有无过失的重要证据。

所以，在医疗过程中，要规范书写并妥善保管病历；

《医疗事故处理条例》第八条规定:“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料!

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

”病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当符合以下基本要求？

一是病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;

二是住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

三是病历书写应当使用中文和医学术语？

四是病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

五是病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。

六是进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

七是医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

八是因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明？

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书？

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字!

病历书写范文患者XXX，男，X岁，职业;

以“”为主诉入院;

简要现病史两三行。

既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。

个人史、家族史无特殊!

体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常;

心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音?

腹平软，未触及肿物，其他未见异常；

专科情况：主要写阳性体征。

辅助检查：写有诊断意义项目。

没有听说此项规定首页的过敏药物一栏一般是红笔书写结合你咨询的问题就是书写病理的问题,建议及时的找到自己的医学老师帮助你书写就可以的、一般是需要正规的书写就可以。

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